В верхнем правом углу указываете наименование органа, в который направляете свое обращение. Если данное обращение касается должностного лица (например, руководителя больницы), то помимо его фамилии, имени и отчества необходимо указать и занимаемую должность. Если же обращение идет в определенный госорган, то достаточно указать его полное наименование и фактическое место расположения. Ниже укажите свои личные данные (ФИО, адрес места жительства и контактный номер телефона).
По центру укажите наименование документа (например, «Жалоба на действия врача-терапевта» или «Претензия»).
После этого можно приступать к описанию сложившейся у вас ситуации. Например: «01.01.2014 я обратился в городскую поликлинику №1 с жалобой на боль в груди. В регистратуре я предъявил паспорт, а также медицинский полис, но, так как я постоянно проживаю в другом городе, а обращаюсь по месту временного пребывания, мне было отказано в оказании медицинских услуг. Данные действия считаю нарушением ст. 41 Конституции РФ, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», гарантирующими право каждого гражданина на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации».
Далее следует указать свои требования в связи с изложенными нарушениями. Например: «Ввиду вышеизложенного, прошу:
- обеспечить мне возможность реализовать свое право на получение медицинской помощи;
- компенсировать мне расходы, понесенные в связи с вынужденным обращением за платной медицинской помощью;
- принять меры в отношении виновных лиц».
Завершается жалоба так же, как и любое другое заявление, личной подписью составившего его лица и датой составления.
Если вы прикладываете к своему заявлению какие-либо документы, служащие в качестве доказательств, их необходимо перечислить ниже в качестве приложений к обращению. Важно сказать, что к заявлению прикладываются копии документов, но оригиналы вас тоже могут попросить предоставить позднее — для проведения сверки. Например, в нашем случае приложение может выглядеть следующим образом: «Приложения:
- договор на оказание платных медицинских услуг (копия) — 1 экз. на 2 листах;
- кассовый чек (копия) — 1 экз. на 1 листе».