Здравствуйте! В правом верхнем углу пишите должность и имя руководителя органа местного самоуправления. Немного ниже указывайте свою фамилию, имя, отчество, адрес проживания. Затем пишите само заявление. В его содержании необходимо указать какой именно земельный участок Вы хотите получить, где он расположен. В обязательном порядке указывайте основания для выделения земли - строительство частного дома. Внизу поставьте дату и свою подпись. К заявлению приложите копию своего паспорта.