Права пациента: как попасть на дорогостоящую операцию бесплатно

[MAGELLAN]

Реализовать данное право на деле не всегда оказывается легко. Поэтому данному вопросу мы посвятили не только настоящую статью.

Нормативное регулирование
Для начала обозначим ряд нормативно-правовых актов, которыми данный вопрос регулируется:

• Конституцией РФ;
• Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об охране здоровья граждан” (далее “Закон №323-ФЗ”);
• Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее “Закон №326-ФЗ”);
• Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 №1403 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов” (далее “Постановление №1403”);
• Приказом Минздрав России от 29.12.2014 №930н “Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы” (далее “Приказ №930н”);
• Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.10.2005 №617 “О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний” (далее “Приказ №617);
• Приказом Минздрав РФ от 02.12.2014 № 796н “Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи” (далее “Приказ №796н”);
• Приказом Минздрав РФ от 30.11.2016 № 916н “Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования” (далее “Приказ №916н”);
• и прочими нормативными актами.

Под пациентом в рамках настоящей статьи понимается физическое лицо, которому оказывается ВМП или которое обратилось за оказанием ВМП независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (ст. 2 Закона №323-ФЗ).

Программа государственных гарантий — Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденная Постановлением №1403.

Аббревиатура МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр).

Аббревиатура ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь.

ВМП является частью специализированной медицинской помощи. ВМП включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (ч. 4 ст. 34 Закона №323-ФЗ; п. 2 Приказа №930н).

ВМП может быть оказана по ряду профилей, а именно:

• Абдоминальная хирургия (лечение органов брюшной полости);
• Акушерство и гинекология;
• Гастроэнтерология;
• Гематология;
• Дерматовенерология;
• Комбустиология (лечение тяжелых ожоговых поражений);
• Нейрохирургия;
• Онкология;
• Оториноларингология;
• Офтальмология;
• Педиатрия;
• Ревматология;
• Сердечно-сосудистая хирургия;
• Торакальная хирургия (хирургия органов грудной клетки);
• Травматология и ортопедия;
• Трансплантация органов и тканей;
• Урология;
• Челюстно-лицевая хирургия;
• Эндокринология;
• Неонатология;
• Детская хирургия в период новорожденности.

В соответствие с ч. 1 ст. 37 Закона 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи. ВМП не является исключением (п. 3 Приказа № 930-н, п. 6 Приказа № 796-н).

Стандарты утверждаются в зависимости от вида заболевания (например, болезнь эндокринной системы, психические расстройства, болезни нервной системы и прочие) и возрастной категории (взрослые, дети). Более подробно о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи можно ознакомиться в статье: “Нарушение прав пациента на качество и доступность медицинской помощи. Со всеми Стандартами медицинской помощи можно ознакомиться на сайте Минздрав России в разделе “Банк Документов” (следует использовать строку “Поиск”).

Право пациента на получение бесплатной медицинской помощи закреплено в Конституции РФ и в Законе № 323-ФЗ. В ст. 10, ч. 2 ст. 19 Закона №323-ФЗ указано, что медицинскими организациями должен быть предоставлен гражданам гарантированный объем медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий. На 2017 год и плановые 2018, 2019 годы Программа государственных гарантий утверждена Постановлением №1403.

В рамках Программы государственных гарантий высокотехнологичная медицинская помощь предоставляется бесплатно (раздел II Программы государственных гарантий).

Составной частью Программы государственных гарантий является Базовая программа обязательного медицинского страхования (ст. 3, ст. 35 Закона №326-ФЗ). При этом в каждом субъекте РФ действует Территориальная программа обязательного медицинского страхования.

В рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования (далее – Базовая программа ОМС) гражданам, имеющим полис ОМС, оказывается определенный перечень видов ВМП (раздел IV Программы государственных гарантий). При этом стоит отметить, что гражданину, имеющему полис ОМС, высокотехнологичная медицинская помощь может быть оказана в любом субъекте РФ в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС.

 

[MAGELLAN]

(окончание):


Программой государственных гарантий предусмотрен не только перечень видов ВМП, оказываемой в рамках Базовой программы ОМС, но и перечень видов ВМП, не входящей в Базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которой лежит на плечах субъектов Российской Федерации. В этой связи, если пациенту нужна высокотехнологичная медпомощь, не входящая в Базовую программу ОМС, то получить он ее может только на территории субъекта, в котором выдан полис ОМС.

За пациентом закреплено право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации Базовой программы или Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Более подробно о Программах обязательного медицинского страхования можно прочитать в статье “Право пациента на получение бесплатной стоматологической помощи”.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (ст. 11 Закона №323-ФЗ).

К обязанности медицинской организации относится информирование граждан о возможности получения бесплатно медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий и Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с предоставлением информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий (ст. 79 Закона №323-ФЗ).

Перечень видов ВМП, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП, на сегодняшний день утверждены Постановлением №1403. Как уже было оговорено выше, программа государственных гарантий разделяет ВМП на две группы перечней:

• Перечень ВМП, включенная в Базовую программу ОМС;
• Перечень ВМП, не включенная в Базовую программу ОМС.

Ниже приведены примеры видов медицинской помощи как включенной в Базовую программу ОМС, так и не включенной в таковую.

ВМП, включенная в Базовую программу ОМС (п. 5.1. Приказа № 930-н)
Раздел I Приложения к Программе государственных гарантий. Некоторые из видов:

• Хирургическое лечение новообразований надпочечников и забрюшинного пространства предусматривает хирургическое лечение;
• Интенсивная терапия, включающая методы экстракорпорального воздействия на кровь у больных с порфириями предусматривает терапевтическое лечение;
• И прочие виды.

ВМП, не включенная в Базовую программу ОМС (п. 5.2. Приказа № 930-н)
Раздел II Приложения к Программе государственных гарантий. Некоторые из видов:

• Микрохирургические, расширенные, комбинированные и реконструктивно-пластические операции на поджелудочной железе, в том числе лапароскопически ассистированные предусматривает хирургическое лечение;
• Комплексное лечение больных с обширными ожогами более 30 процентов поверхности тела, ингаляционным поражением, осложнениями и последствиями ожогов предусматривает комбинированное лечение;
• И прочие виды.

Оказание ВМП организовывается в медицинских организациях государственной, муниципальной (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления) и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 2 Приказа № 796-н).

ВМП, включенная
в базовую программу ОМС

• ВМП оказывается медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Перечень таких организаций можно узнать из Территориальной программы государственных гарантий (например, в г. Москве такая программа установлена Постановлением Правительства Москвы от 23.12.2016 № 935-ПП).
ВМП, не включенная в базовую программу ОМС

• ВМП оказывают Федеральные государственные учреждения, перечень которых утвержден Минздрав РФ. На сегодняшний день это Приказ №916н,
• ВМП оказывают Медицинские организации, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ.

На лечение граждан, нуждающихся в ВМП, государство выделает денежные средства (квоты). И для того, чтобы гражданин мог получить ВМП в медицинской организации должна быть квота на ВМП. Стоимость каждой конкретной квоты зависит от диагноза пациента. В статье “Как получить квоту на ВМП” очень подробно рассказано о том, как пациент может реализовать свое конституционное право на оказание ему бесплатной медицинской помощи.

ВМП оказывается в следующих условиях (п. 4 Приказа №930н, п. 7 Приказа №796н):

• В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства при оказании ВМП является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (п. 22 Приказа №796н, ст. 20 Закона №323-ФЗ).

Ввиду того, что у пациента есть право на получение бесплатной медицинской помощи, на применение по отношению к нему высокотехнологичных методов лечения, не исключена ситуация, когда реализовать указанное право пациенту затруднительно по причине того, что лечащий врач и/или комиссия отказывает в выдаче направления на госпитализацию и/или нарушаются сроки реализации права пациента на госпитализацию или иным образом нарушаются права пациента.

Законодатель позволяет различными способами защитить права пациентов. Например:

• Обратиться с жалобой в медицинскую организацию, которая нарушила право пациента, либо
• Обратиться с иском в суд либо иным образом защитить свои права.

В любом случае рекомендуем решение данных проблем доверить специалистам в области медицинского права, которые помогут в полном мере защитить право пациента на ВМП, оказать содействие в реализации данного права и получить соответствующую ВМП.

Ниже некоторые судебные акты.

Апелляционное определение Московского областного суда от 26.09.2016 по делу № 33-26420/2016
Требование: О взыскании денежных средств и компенсации за пользование чужими денежными средствами.
Обстоятельства: Истец ссылается на то, что у его отца было установлено заболевание, которое подпадало под перечень заболеваний, требующих оперативного вмешательства с применением высокотехнологичной помощи, и он имел право на получение высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств регионального бюджета, ответчику был направлен государственный контракт о предоставлении медицинских услуг, однако ответчик не подписал контракт и не оплатил лечение, лечение фактически было проведено и оплачено истцом.
Решение: В удовлетворении требования отказано.

Апелляционное определение Московского городского суда от 14.05.2015 по делу №33-16181/2015
Требование: О признании отказа от проведения операции незаконным, признании действий незаконными, возмещении материального и морального вреда.
Обстоятельства: Истец указал, что ответчиком необоснованно отказано в проведении операции и оказании медицинской помощи.
Решение: В удовлетворении требования отказано, поскольку установлено, что истцу была оказана помощь, проведен курс необходимого лечения, причинно-следственная связь между психологически-моральной травмой истца и действиями сотрудников ответчика при оказании ему медицинской помощи отсутствует