Медицинское страхование

[мэли]

Здравствуйте. Нужна консультация юристов по теме медицинское страхование. Скажите, медицинское страхование получают иностранцы с РВП? Я гражданка Украины, муж гражданин РФ. Получила РВП в России. Могу ли я получить в Москве полис ОМС и встать на учет в женской консультации по беременности?

 

[Кэт]

Да, Вы имеете право получить полис ОМС и встать на учет в женскую консультацию.

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).

Договор ОМС

• в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;
• является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;
• содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;
• включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

Права страхователя

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой медицинской организации;
• контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя

• зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
• заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
• вносить страховые взносы в установленном порядке;
• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

• за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;
• за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ
• орган исполнительной власти субъекта РФ
• страхователи (работодатель)
• Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
• страховые медицинские организации и их ассоциации
• орган управления здравоохранением
• профессиональные медицинские ассоциации
• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
• лицензионно-аккредитационные комиссии
• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)
• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

Платными медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;
• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников). Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

• Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм
• Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.
• Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

• онкологических заболеваний
• состояний, связанных с беременностью и родовспоможением
• психиатрических заболеваний и их последствий
• травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
• системных заболеваний соединительной ткани
• солнечной аллергии и солнечных ударов
• заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами

Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс.

 

[Толкне]

Временная регистрация и мед.полис

Здравствуйте! Могу ли я сделать мед.полис грудному ребёнку если нет регистрации в городе Ярославле, а я прописана в Приморском крае?

 

[Кэт]

Полис ОМС оформляется только после регистрации ребенка по месту жительства или же по месту пребывания.

 

[anyula]

Медицинское страхование. Полис ОМС

Новорожденному был выдан полис ОМС с ошибкой в дате рождения. Документы на переоформление полиса были поданы 25.08.2011. Сегодня 17.01.2012 полис ОМС так еще и не получен, страховые агенты на протяжении всего этого времени каждый раз обещают что он будет готов на новой недели, действие временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС закончилось еще 05.10.2011. Что делать? :uhm:

 

[Jenne]

anyula, пишите жалобу вышестоящему руководству, в вышестоящую организацию.

 

[Free person]

Действителен ли полис ОМС?

Здравствуйте!У меня такой вопрос: Я сменила прописку, а живу по старому адресу. Полис ОМС остался тот же. Получается,что прописка в полисе и паспорте не совпадают. При этом я хочу пользоваться услугами мед.учреждения, к которому относилась по старой прописке. Имею ли я право на мед. услуги при такой ситуации?

 

[Sereja Grushun]

Free person, думаю во избежание проблем самый верный вариант это позвонить в свою страховую компанию. Удачи вам!

 

[Михаил Иванович]

Здравствуйте!У меня такой вопрос: Я сменила прописку, а живу по старому адресу. Полис ОМС остался тот же. Получается,что прописка в полисе и паспорте не совпадают. При этом я хочу пользоваться услугами мед.учреждения, к которому относилась по старой прописке. Имею ли я право на мед. услуги при такой ситуации?

Новый закон "Об обязательном медицинском страховании" отменяет прикрепление полиса к какому-то конкретному мед. учреждению.

 

[Martini]

Как получить медицинский полис?

На работе сказали что я сама должна выбрать страховую компанию и сама туда пойти. Но я не знаю какую выбрать, сколько это будет стоить и какие документы нужны. Что делать? :uhm:

 

[Сайкин Кирилл Андреевич]

Что делать?

Ищите в интернете СК, выбирайте... Там на остальные вопросы Вам скажут ответы...

 

[Леор]

Медицинское страхование. Полис ОМС

Здравствуйте! Я живу и работаю в Москве. На днях получил новый медицинский полис (нового образца), регистрации нет. Могу ли я обратится и наблюдаться у специалистов в ближайшей поликлинике? Сам из другого региона, гражданин РФ.

 

[Новикова Катерина]

Леор, вы можете наблюдаться в любом месте и у любого специалиста по вашему выбору - Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

 

[Куджо]

Как получить мед.полис новорожденному?

Здравствуйте! Мы с женой граждане РФ, живем в Балашихе, прописаны в Ульяновске. Жена рожала здесь в Балашихе, прописывать ребенка будем в Ульяновске. Можем мы получить страховой полис на ребенка здесь? :thank_you:

 

[Кэт]

Можно оформить медицинский полис по месту фактического проживания, т.е. в г. Балашиха

 

[Smully]

Медицинский полис. Получение мед.услуг

Здравствуйте! Вопрос заключается в следующем: примут ли меня бесплатно в местной поликлинике, в подмосковье, если прописка в Москве, соответственно и страховой медицинский полис московский?
Еще интересует, могут ли принять человека в поликлинике бесплатно, тоже в подмосковье, если страховой полис тоже подмосковный, но не того города, в котором он хочет обратиться к врачу?
Заранее спасибо. :thank_you:

 

[Сайкин Кирилл Андреевич]

могут ли принять

да, но вероятнее всего начинать надо с главврача

 

[Астарта]

Полис ОМС после получения РВП

Сложилась такая ситуация. Я - гр. Украины, замужем за гр. РФ. Мой супруг - военнослужащий, временно зарегистрирован при военной части в г. Москве (постоянная прописка в г. Брянске). Не работаю. Мне оформлено РВП в г. Брянске. Фактически мы проживаем в г. Москве (на территории военной части в общежитии - служебное жильё). В настоящее время я беременна (5 месяц). Могу ли я получить полис ОМС? Если,да, то только в городе Брянске? Если в ближайшее время мне сделают временную регистрацию при части как у мужа(по месту пребывания), смогу ли я по этому полису (выданному в г. Брянске) прикрепиться к женской консультации и рожать в городе Москве?

 

[КиSSка]

Вопрос заключается в следующем: примут ли меня бесплатно в местной поликлинике, в подмосковье, если прописка в Москве, соответственно и страховой медицинский полис московский?
Еще интересует, могут ли принять человека в поликлинике бесплатно, тоже в подмосковье, если страховой полис тоже подмосковный, но не того города, в котором он хочет обратиться к врачу?

Smully, если мед.организации будут отказывать в помощи - жалуйтесь в свою страховую медицинскую организацию.

 

[Mako]

Страховщик аннулировал полис ОМС

Здравствуйте. Помогите пожалуйста разобраться в ситуации.
Дело в том, что мне аннулировали полис. При этом известить меня компания страховщик (росно) не посчитала необходимым. Узнал я об этом лишь тогда когда моя супруга в поликлинике пыталась поставить меня на очередь через терминал.

После всего этого я отправил письмо страховщику с просьбой "... прояснить ситуацию и сообщить мне когда именно и по какой причине мою карточку аннулировали."
Переписку вела - Главный специалист отдела ОМС по г. Москве Марина Журавлёва, которая мне сообщила что "Полис с номером 770000 2066570281 в базе не числится." Уточните пожалуйста ФИО и дату рождения.

Уточнил дату рождения ФИО и номер полиса ещё раз, на что (поблагодарив меня за обращение) мне ответили "Ваш полис был погашен в связи со сверкой в ФФОМС." и предложили посетить их офис для получение нового полиса. Далее расписали как будет проходить процедура получения нового полиса. Этот ответ меня не устроил, потому что я не понял конкретно почему и когда полис был погашен. Попросил всё таки прояснить ситуацию.

И вот наконец ответ:
"... Ваш полис был погашен в связи с тем что был обнаружен еще один действующий полис в московской области.

Конкретно по этому вопросу Вы можете обратиться в МГФОМС (Московский Городской Фонд Обязательного Медицинского Страхования)."

Тут стоит отметить, что у меня не то что никогда не было (и не могло быть) областного полиса, я и прописан то был всю жизнь (и по сей день) в Москве. И не работал никогда в МО и вообще это бред. Но вот у меня нет никакого желания тратить своё время и деньги (если брать отгул) для получения нового полиса. Тем более сейчас делают не пластиковые карты а бумажные (что очень неудобно).

Тем не менее я обратился в МГФОМС, отправил переписку.
Письмо было прочитано 17 сентября, но ответа так и не последовало.

Ну а после всего вышеперечисленного вопрос такой. Правомерны ли действия страховщика в данной ситуации и что посоветуете теперь делать мне?

В МГФОМС я так понимаю предпочитают отмалчиваться, а разбираться не хотят.
Иначе не понятно почему моё письмо (надеюсь что пока) остаётся без ответа. Ну а я соответственно без страховки.

Спасибо всем кто ответит.