Собственно, бланки заявлений и образцы заполнения вы без проблем найдёте в любом подразделении ГИБДД, предоставляющем такие услуги гражданам.
Заявление там достаточно стандартное - надо лишь вписать нужные данные - ваше ФИО, причину замены и так далее.